观点:怎么拯救走向破碎与对立的医患关系?

2020-01-02 18:05 康复训练就用→


今日导读

2019年12月24日早上,北京民航总医院急诊科副主任医师杨文在值班过程中,遭患者家属暴力行凶伤害,颈部严重损伤,终因伤势过重,抢救无效,于12月25日0时50分不幸去世。此事引发社会强烈关注,国家有关部门亦数次回应,并发布了基本医疗卫生与健康促进法。


笔者曾经作为医疗单位的一员,对此深有感触。鉴于此次案件各方观点颇多,且各有论据,倒向医生或者倒向患者,都算在情理之中。问题的解决之道,还是得究其根源。于是笔者专门抽时间对此次案件作了深入梳理,从如何挽救医患关系的角度,总结了几个观点,以供大家参考。


空空笔者小的时候中国缺医少药,治病困难。从小与医生打交道最多的是村里的赤脚医生,他似乎无所不能,内外科妇儿科什么病都看。感冒发烧挂吊水,正骨固定打石膏,抢救喝农药的帮人洗胃灌肠,应急之时给邻居阿姨接生引产。笔者小时候“打老张”(江淮话“疟疾”),要不是因为他,差点就歇了......相当长一段时间,他就是少时的偶像,笔者就是那个时候怀揣着“扶伤济世”、“小医医人,大医医国”的理想考入了北京某医科大学,只是后来选择了医学工程专业......

空空昔日仁心广布,投桃报李的美好场景没了。在当下中国社会的医患关系中,矛盾逐渐占据了医患关系主要地位。基于经济和社会资源过度集中的现实医疗困境,使得整个医疗系统的问题被集中映射在医患关系上。二元对立的医患服务体系割裂了医患的感情融合,让患者普遍存在对医生的不信任感,导致医患冲突不断升级。过去多年,医闹事件层出不穷,杀医等极端恶劣冲突事件比比皆是,医院工作人员也产生了极大的不安全感,这样的恶性循环正不断加剧着医生和患者两大群体间的鸿沟。

空空历年发生的医闹和暴力伤害医生事件中,笔者发现:依据事情的恶劣程度,医生被伤害了,舆论便一边倒的支持医生。医生因为治疗的流程、过度的检查、技术的局限性或者疏忽没有照顾好患者,舆论便痛骂医生失德;一阵喧嚣和吵闹之后,没有人再去关注这两个群体的处境。


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医生群体的处境


空空我们先看下这几年医生群体的处境,当越来越多的负面新闻和情绪充斥社会时,不少人本着踩一脚的心里,去指责谩骂医生群体,认为这世界如他所愿了,结果怎么样了?

空空答案是医生数量下降!医疗资源供给侧失调。
空空根据国际一流医学杂志《The Lancet》发布的数据,2005年~2015年的十年间,中国25岁~34岁的医生比例从31.3%降至22.6%,60岁以上的医生比例从2.5%增加到11.6%。也就是说,越来越多的年轻人不愿意从事医生行业!再来看一则数据:2008年~2018年十年间,中国医学生毕业人数共有470万人,但医生总量只增加了75万!

空空这组数据进一步揭露了事态的严重性:即便是本专业的留存率也只有15%,可见医生的保有量正在以近乎雪崩的速度下滑!照这种情况发展下去,一旦医生群体比例跌破分界线,社会会再度陷入缺医状态,对我国人民的身体健康乃至生命都会造成严重的隐患!

空空笔者整理了当下矛盾焦点最为集中的儿科现状,据2018年《中国儿科资源现状白皮书》披露:近三年来,我国流失的儿科医生人数为14310人,占总儿科总人数的10.7%。2017年,我国儿科医师总数仅10万人,但我国0~14岁儿童约为2.6亿人。按照医生与对应群体数据对比,中国儿科医生已经缺口超过20万人。

空空你要理解缺口20万什么概念?平均2600名儿童才能分配到一名医生,而儿童又是抵抗力低下的多病群体。过去一年,我国儿科门诊量4.71亿人次,占全国门诊急诊总量的9.84%!即便如此,中国的儿科医生仍在流失...先行者不愿意镇守儿科阵地,后来者不愿意赶赴儿科前线。
空空笔者前段时间偶遇一位大学朋友,她毕业后去了上海某知名妇产医院,毕业10年了,竟决然辞去了医院工作,去了一家跨国企业做了药品注册工作。为什么会告别10年奋斗的工作?她跟我道出了几个看似心酸的理由。

1. 没有安全感,在担惊受怕中工作,有点受够了!

空空在现实社会语境下,准许医生犯错试错空间越来越小,为了能够减少犯错,只能在诊断中不断鉴别诊断。偏偏看病你没有足够时间去思考,有时候出门诊经常一上午40个号,多的时候60个号。必须在4-5分钟处理一个患者,否则根本看不完病,如履薄冰战战兢兢的精神压力下工作,问诊查诊检查处理必须不能停,经常性的被患者数落而不能争辩。

空空现在多数家庭只生一个孩子,造成了畸形与过分护犊子的爱,在这些不能以常理度之的爱恋下,只要孩子有些许问题,很多家长就把怨气撒到医疗人员身上。轻则付诸言语暴力,蛮横无理撒泼耍赖,伤了从医的尊严;中则消遣医生,投诉医生,让他们面临从业障碍;重则威胁医生,甚至使用肢体暴力伤害,造成累累血案:

  • 2016年4月,贵州省遵义市妇幼保健院一婴儿父亲因在急诊室与值班医生发生冲突,随后持刀在医院走廊追杀医生;


  • 2016年10月,山东省莱阳市某小孩因先天性疾病在医院去世,小孩父亲手持菜刀连砍主治医师李宝华27刀,后者当场被砍死;


  • 2016年6月,因医患矛盾,湖南省岳家桥卫生院一位医护人员的10岁小孩,被患者连砍13刀;


  • 2018年8月,四川省南充市顺庆区妇幼保健院一名儿科护士在为患儿进行输液操作时,被陪同家长殴打,导致该护士腹中6个月胎儿面临早产危险。


 ▲小孩父亲追杀医生视频截图

空空看到这一桩桩血淋淋的案件,刺激不少医生原有的职业热情,试问心里有了阴影,战战兢兢、如履薄冰之下,谁还能一如往常?
空空然而,每当发生医闹、医暴甚至是杀医事件后,网上总有一种阴阳怪气的论调在支持施暴者,认为他们基于委屈与弱势。无节制的舆论导向,使得礼义廉耻不在。受舆论影响,医闹与施暴者的家属被倍加呵护关怀;为平息事件,打着人文关怀旗号,迁就肇事者,甚至去惩罚自家人来取悦他人,长此以往,我们还怎么构建医者道德尊严与精神?
2. 收入与付出不成比例

空空收入问题是医生被谩骂的原因之一,当仇富和社会收入差距成为一种弥漫在部分群体中宣泄情绪和树立对立理由时,医生也被诟病。问题是,医生是高收入群体吗?

空空朋友说,她在上海妇产医院税后收入1万元多点,除了福利好点,其他没有什么值得高兴的,我觉得有点诧异,要知道在上海这个地方工作10年,怎么面对日常的消费?当然你可能跟我辩论其他的隐形收入,这里不做讨论。我们还要讨论下她曾付出过什么?

空空本科5年,硕士3年的学业,从大学一开始学习医学时,就如同炼狱(笔者读大学时候,临床专业学生经常熬夜到凌晨2点读书学习),承受很大的读研和学习上的资金和生活压力。即便一朝进了医院也必须面临职业压力,从转科开始,一步步从管床、住院医师到独立。工作前几年,每周工作时间几乎是886/887,经常性的每周工作时间比法定40个小时多出20,甚至是40个小时,即便如此,闲暇之余必须继续学习,参与科研,发表论文,评职称,否则职业发展会止步于此。

空空比起付出,各位还认为医生是付出与收入成正比的行业么?

空空我们通常认为和看到的医生高收入者,是医疗领域的带头人,是各大三甲医院的佼佼者,是走穴外出飞刀的辛苦者,对于绝大部分医疗从业者其收入其实一般。

空空根据医米调研机构的调查显示,36%的儿科医生税前收入在4000元以下,76%的收入在6000元以下。收入在6000元以上的儿科医生比例仅为24%。即使是主任级儿科医生,税前收入大于6000元的比例也仅为65%!

空空而在美国,医生是收入较高群体之一,儿科医生是美国医生中收入最低的,年收入30万美元,折合人民币200万左右,但也比中国同行高出十数倍;收入最高的是外科整形医生,年收入49万美元,折合人民币300多万。
空空总之一句话,医生群体总体上也并不是那么光鲜亮丽,也许只能算作社会中比较特殊的职业人群。
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患者的处境


空空再看看患者的境遇,是否患者一定是没有素质的人群呢?笔者自身也经常去医院带父母孩子去医院就医,以自己的感受说一说患者普遍的心里状态:

1.对医疗体系的基本诚信认可降低

空空受社会诚信体系的崩溃影响,那些三聚氰胺、瘦肉精、毒生姜......层出不穷的安全和骗局,透支了我们对他人的基本信赖。从“神医”张悟本开始,提到医疗环节,我们往往会多出一些忧虑,这个小医生靠谱么?不靠谱我们去大医院,大医院不行再去更大的医院,十个专家都这么说才能是真的?当预设的不信任成为一种趋势时,那么结果显而易见。
借用段子手的杰作:

1、没病+没做检查=会不会看病,怎么可能没病!
2、有病+没做检查=不做检查就说有病,你才有病!
3、没病+做了检查=你他妈就是骗钱!
4、有病+做了检查+确诊=没机器就不会看病!
5、有病+检查+确诊+治愈=花一堆钱尽是无关的检查;
6、有病+检查+确诊+未治愈=医德败坏谋财害命!
空空礼乐崩溃就在一瞬间,道德重建却需要数十年,笔者一直主张,不惩恶,不重惩恶则无以扬善。在中国这个没有宗教约束的世俗社会中,历经数千年演变,约法三章,重惩罪恶,以直报怨就是最大的精神信仰,希望政府部门能对医疗诈骗与行为明正典刑。
2.潜规则的破坏力

空空积弊难返,十几年前,恰逢医院与患者之间处于绝对强势地位的时候。医疗资源过度稀缺,医院与患者之间的供需关系处于供远远大于求。那个时候医生的灰色收入基本成为公开的秘密,药品回扣、耗材提成、关系开道、炒作号源、拿红包行便利大行其道,甚至很多医生认为这是合理的、体面的,和自身价值相符合的收入。甚至从业者将其认为这是合理的“潜规则”。但对单纯对立的医患博弈来说,医生违背了对明确规则的忠诚,那么患者就会因为不是“潜规则”的受益者而产生怀疑质问,医生也因为患者的不信任而束手束脚,不敢放手去治疗处理。久而久之,双方博弈的结果就会进一步恶化,向着双方都不希望的结果演进。

空空可以说:一旦公权失去了原则与公信力,那么不管你做好事还是做坏事,讲真话还是讲假话,老百姓都会认为你在做坏事,讲假话。
3.科室不断细分,确诊难度增加

空空自古以来,好的医生在临床中积累更大经验,限于个人水平和认知能力,难免会有误诊、错诊和治下冤魂。前文说过,当前医疗体系准许医生犯错空间越来越小,简单的疾病都不能妄下结论,以免万一出错被人诟病,稀有疾病的鉴别诊断越来越考验医生的技术水平。也许为了应对专业性需求,也许为了使得医疗显得更加高精尖,医学教育和医疗过程均在追求不断分科。

空空在医学不断细分分科下,单科医生穷经皓首,钻研某一小领域来保障在该领域治疗的权威,也能保证只要与自己领域不符的疾病就可以推脱处理了,典型头疼医头脚痛医脚。

空空笔者本人去年春节前突发左前胸区域疼痛,呼吸障碍,去医院胸科检查心电图没事被建议休息。后来陆续发作类似情况3次,去医院呼吸科、心脏内科别检查过胸透、心电、冠脉CT、心脏彩超等项目都没给过确诊,甚至怀疑过颈椎病。前后几次检查诊疗吃药花了5000多元,经常看病请假检查,前后休假累计多达半月。最后是一个社区医院医生建议看看消化科才被确诊为“胃食管反流”。

空空常说隔行如隔山,医学的专科细分使得很多患者就医,不得不分开看病,身犯多病需要头疼看头、肚痛看肚,今天看头,明天查腹。虽然确保医学治疗的正确合理性,但也让人对医生难生感激......又如上一个小小的胸闷牵扯数个科室,检查多日,频繁检查和等待,耗费患者心力,耽误患者工作,在等待排队中煎熬精神,常常精神为之憔悴。
4.医事服务体验差,看病难,看病贵

空空虽说医院不断增多,床位不断增加,但是看病却更难了,挂号预约要排队、取号要排队,交钱要排队,看医生还得排队,关键是排队好了看医生没几分钟,就要去拍片什么的,还是要排队,看病5分钟,排队5小时,看个病基本上半天一天就没了。

空空看病贵,国内的医疗成本向来居高不下,有些地方看个感冒进医院都要花几千元,所以导致有些百姓称医院为“吸血鬼”,进去就得脱成皮出来。

空空缺乏人情味,医院过度追求商业利益化,而忽略了本质上的服务性行业,在服务意识与标准上没有跟上节奏,所以导致出现个别患者面临生死危机却因为钱问题而耽误救治时机,没钱就看不了病,部分医护人员服务态度差等等。


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中国式医患关系的焦点


空空无论从医生角度还是从患者角度,我们都能找到“中国式”医患关系的痛点,“中国式”医患关系映射出的是医患不平等的权力关系,折射出的是医患二元对立的现实,反映了觉醒中的消费者意识遭遇医院强势地位后无法寻求个体有效发言权的斗争。

空空之所以会出现当前社会医患关系紧张的问题,这不是三言两语就能说得清楚,除了上面我们吐槽的地方,我们发现还有很多其他医患矛盾中夹杂的问题:

个人医疗常识差
“非理性”就医
不熟悉医疗服务流程
医患沟通不顺畅
医疗资源分配不均衡
医疗分级治疗不合理
舆论引导机制不健全
错将医疗事故与医患关系绑定处理
医疗信息披露不透明
医疗市场化,却没有解决市场化问题



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笔者观点

空空随着现在医患关系的日益紧张,如何处理好医患关系,是医院医疗服务活动的重中之重,也是医患双方的事情。网上有太多建言献策,笔者不再再次拾人牙慧,这些观点包括“让患方转变观念”、“加强医患沟通”、“提高医疗技术”、“梳理职业道德规范”、“改善基础设施”、“增加医疗补助”、“尊重知情权”、“加强舆论引导”......

空空自古以来医患纠纷就有之,《大明律·刑律·人命》中“庸医杀伤人”条:“凡庸医为人用药针刺,误不依本方,因而致死者,责令别医辨验药饵穴道,如无故害之情者,以过失杀人论。不许行医。若故违本方,诈疗疾病,而取财物者,计赃,准窃盗论。因而致死,及因事故,用药杀人者,斩。”《大明律》在处理医患纠纷时亮点不少,如违规的医生“不许行医”,此即现代所谓吊销行医资格证,处理事故时,“责令别医辨验”,这“别医”就是其他医生,相当于现代医疗事故的第三方鉴定。明朝认为,处理医患纠纷时,第三方仲裁、鉴定和调节机制很重要。

空空在当下社会环境中,依靠医生和患者这一对立需求供给主体解决矛盾显然对医生和患者自身素质与道德要求太高,自古以来转嫁社会矛盾的最好办法就是寻求第三方介入,充当裁决和协调角色。

空空在医疗纠纷和医患关系处理方面,我们看看发达国家的案例:

1.德国:由德国法定医疗保险最高联合会资助的德国独立患者咨询服务处,自2006年成立以来,专门为患者提供免费、中立且独立的咨询服务。病患可以通过三个渠道为自己维权:第一是向自己的医疗保险公司寻求帮助;第二是向误诊医生所在的医生协会的调解处提出申诉;第三,如果庭外调解无果,还可以诉诸法律,起诉医生。

2.日本:设立独立的医疗事故评价仲裁机构和医疗赔偿责任保险制度。一旦发生医患纠纷,患者可通过国民生活中心帮助协调,与医院达成和解;也可通过医事纠纷处理委员会走仲裁或法律程序。

3.俄罗斯:可以向相关医院或其上一级领导部门、当地司法机关和医保机构提出索赔。对于诊疗过程中的侵权事件,患者也可以向俄罗斯卫生监察机构投诉。

4.美国:根据美国法律规定,医务人员和医院都要购买医疗责任险,患者也要购买医保。一旦出现医疗事故或差错,双方的保险公司会出面,减少医患直接冲突。由于医药费多由保险公司支付,保险公司也会对医疗过程进行监督。患者利益受损容易得到专业鉴定,患者可通过各种途径得到赔偿。

空空笔者觉得借鉴古代的医患处理方式和国外医疗保障措施,推进医疗系统的第三方治理、诉讼和调节机制非常重要。我们需要第三方机构去规范医保资金、医疗过程和医疗合理性支出,处理医疗事故、处理医患矛盾等。

1. 能否有一个公正的第三方机构监督审视社保医保资金的运营,和收费合理性。并根据中国医疗体系的实际情况,对医保资金的盲目滥用和医保资金的分配机制有更清晰的规划,引导和分流患者“非理性”就医,减少小病患者的大幅医疗开支,鼓励他们向社区分流,让渡优质资源给大病医疗患者,树立医疗公正性。

2. 面对大量医生流失的现实,能否引导这部分流失医生从事基础医疗保险外的商业性医保和医事服务,在医院与患者之间形成一个相对缓冲的中高层医疗服务。既然已经启动了医疗的市场化,和商业医疗保险尝试,那么作为商业补充医保为了运作的盈利性,可能会在平衡患者和医院矛盾之间形成一个润滑剂,在医患博弈中秉持公正,对上下服务起到监督作用。

3. 能否推行第三方调解机制,取代医院的自身医患关系处理部门,毕竟每个医院都设立医保和医患关系处理部门也是很大的自身资金支出。正是因为医院自身处理医患关系的偏颇与不作为,催生出极端的医闹现象,只有闹事了,才能赔偿解决问题。如果能够保障第三方调节机构稳定的经费来源,创建完善的回避机制来保障中立性与规范性,梳理合理的医疗责任保险赔偿机制,以及行为主体追责机制,那么或许也可以在医患关系间架起一个桥梁。


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