脊髓损伤科普
脊髓是大脑和躯体信息沟通的重要渠道，负责将大脑信号传至躯体各部从而引发运动，同时将躯体的感觉信息传至大脑。
脊髓损伤是指由于某种因素导致脊髓受损，从而出现运动、感觉障碍等改变。通常，若脊髓损伤位于颈段，四肢功能均受损，则称之为“四肢瘫”；若损伤位于颈段以下，则主要表现为躯干、下肢及盆腔脏器功能的受损，上肢功能不受影响，称之为“截瘫”。
脊髓损伤在生活中并不少见。我国脊髓损伤患者年龄多集中在35-50岁，且男性多于女性。若不积极接受康复治疗，将严重影响患者生活质量。
韦先生，53岁，2017年4月车祸后出现腰部、骶区疼痛，二便不能自控，双下肢无力，于当地医院就诊，诊断为腰1椎体压缩性骨折、脊髓损伤，次日行骨折内固定术。术后患者积极接受康复治疗，病情改善，但仍遗留鞍区、双下肢肌力减退、麻木，解二便困难，于2018年9月来我科就医。
体格检查：右侧内踝（即脊髓L4水平）以下、左侧膝关节内侧（即脊髓L3水平）以下轻触觉、针刺觉减退。双下肢肌肉力量有所减退。
通过棉签及针尖触碰患者特定部位皮肤，判断患者感觉受损的相应脊髓节段。
上图示显示了患者的双侧下肢感觉关键点（红点向下轻触觉及针刺觉减退）
不同节段脊髓损伤的预后判断
韦先生事故次日即行骨折内固定手术，避免了脊髓二次损伤。随后积极行康复治疗，包括多种运动训练、针灸、电治疗等，运动功能得到较大程度的恢复，但仍留有双下肢肌力减退，感觉缺失等功能障碍。此次来我科就医，结合病情，予双下肢运动功能训练，全身有氧训练，高压氧治疗、电子生物反馈治疗，改善运动及神经功能；给与患者超声、激光等理疗改善局部麻木、疼痛等症状；并予针灸、中医定向疗法、药熏等中医特色治疗，辅以麻仁软胶囊等通便利尿药物。
经过系统治疗，患者双下肢乏力、局部麻木及解二便能力较前改善，运动感觉平面均较发病时有明显下降，出院时可以进行独立步行，异常感觉得到缓解，二便功能逐步恢复。嘱日常定时排便，执行饮水计划。
脊髓损伤应尽早康复治疗，利于预防并发症，缩短康复时间。根据患者脊髓损伤部位、程度及临床表现的不同，康复方案也需有针对性。对于韦先生这类截瘫患者，大致方案包括：
急性期：目的为防止关节挛缩畸形以及压疮等并发症。主要进行床边康复，如正确体位的摆放、床上翻身训练、关节活动度训练、膀胱功能训练等。
恢复期：目的为发挥机体残存功能，尽可能使患者生活自理。可逐步进行平衡训练、床椅转移训练、减重步行训练、使用手杖上下台阶训练、肌力训练、站立及步态训练等。
重点进行穿脱衣裤、排泄、入浴、做家务、外出购物等训练。
痉挛者可予持续牵张训练、拉伸训练等；二便障碍者可予留置尿管、执行饮水计划、定时排便、高纤维素饮食等。
针灸：常采用针刺配合电针疗法，取穴以头部、督脉、华佗夹脊穴为主。排尿困难者可加中极、关元、八髎等穴。痉挛严重者可采用针刀治疗。
推拿、功法锻炼：功法如太极、八段锦等。通过主动及被动锻炼，调畅气血，改善肢体功能。
高压氧、电子生物反馈、经颅磁刺激治疗等。
行心理辅导，防止焦虑抑郁状态。
脊髓损伤患者多为中青年，职业培训利于患者重返社会。
甲基强的松龙、神经节苷脂、自由基清除剂等用于改善损伤的神经功能。
脊髓损伤常见的三大原因为：交通事故、高空坠落及重物砸伤。可见意外事故是脊髓损伤发生的主要原因。故而，加强安全防范意识是预防脊髓损伤的关键所在。如驾车系安全带、出入工地佩戴安全帽等，虽看似无足轻重，但防患于未然也是对自身的负责与保护。万一不幸发生外伤，切勿私自搬动患者，需配合医务进行患者的安全转移，避免二次损伤。
错误搬运姿势
正确搬运姿势
根据脊髓损伤的不同部位可大致分为四肢瘫或截瘫。四肢瘫是四肢和躯干（包括呼吸肌）的完全或不完全的瘫痪，由颈髓损伤所致。截瘫是指下肢及躯干完全或不完全瘫痪，由胸腰骶髓损伤所致。损伤水平的详细评定见表1。（以具有正常功能的最尾端节段为准）
（1）以最低骶节（S4-5）有无残留功能为准
残留感觉功能时，刺激肛门皮肤皮黏膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指诊时肛门外括约肌有随意收缩。
完全性：S4-5既无感觉也无运动功能。
不完全性：S4-5有感觉（或）运动功能。
（2）参考体征
不完全损伤时，损伤水平下往往有部分保留区。部分保留区是损伤平面尾端保留感觉或运动的区域或节段。
完全损伤时，部分保留区的范围≤3个节段。
不完全损伤时，部分保留区的范围＞3个节段。
1992年美国脊髓损伤学会（ASIA）用与Frankel标准类似的病损分级（Impairment Scale, IS），即修订的Frankel分级进行损伤分级：
A—完全损伤：S4-5无感觉与运动功能。
B—不完全损伤：损伤水平以下保留感觉功能，包括S4-5的感觉。
C—不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，但其关键肌的肌力＜Ⅲ级。
D—不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，其关键肌的肌力＞Ⅲ级。
E—正常：运动感觉功能正常。
常用的脊髓损伤患者ADL评定方法有Barthel指数和功能独立性评定（FIM），具体内容见专业书籍。
下面介绍的是目前中国康复研究中心使用的脊髓损伤患者ADL评定方法。
评分标准：满分100分
⒈能独立完成，每项2分
⒉能独立完成但时间长，每项1分
⒊能完成但需辅助，每项1分
⒋两项中能完成一项，每项1分
⒌不能完成，每项0分
(一)个人卫生动作
1 、洗脸、洗手
2、 刷牙
3 、梳头
4 、使用手绢
5 、刮脸化妆
(二)进食
1、用吸管吸食
2、用勺叉进食
3、端碗
4、用茶杯饮水
5、用筷子进食
(三)更衣动作
1、 穿脱上衣
2、 穿脱裤子
3、 穿脱袜子
4、 穿脱鞋
5、 穿脱支具
(四)排泄动作
1、能自我控制小便
2、能自我控制大便
3、便后自我处理
4、便后冲水
5、卫生纸的使用
(五)器具使用
1、剪刀的使用
2、钱包的使用
3、电源插销、电器开关使用
4、指甲刀的使用
5、锁、钥匙的使用
6、开瓶盖
7、开关水龙头
(六)床上运动
1、翻身
2、卧位移动
3、仰卧位 坐位
4、卧位 膝立位
5、独立坐位
6、膝立位移动
7、手支撑位
(七)移动动作
1、床 轮椅
2、床 椅子
3、轮椅 便器
4、前进后退轮椅
5、操纵手闸
6、乘轮椅开门、关门
7、轮椅过门槛
8、坐在轮椅上拿地面物品
(八)步行动作（包括辅助具）
1、前进5公尺，拐弯
2、迈过10cm高障碍
3、持5kg物品步行10公尺
(九)认识交流动作
1、书写（姓名、地址）
2、与人交谈
3、打电话
4、翻书页
5、信封信纸的使用
(十)入浴动作
1、入浴
2、洗身
3、出浴
不同水平脊髓损伤的康复目标的预测见表2不同水平脊髓损伤的康复目标。
不同水平脊髓损伤的患者其康复目标不尽相同，治疗方法也有所区别，下面以完全性损伤为例分别叙述之。
这类患者除头部能做自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需他人帮助。
由于这类患者头、口仍有功能，应训练他们用嘴咬住一根小棒（口棒）或头来操作一些仪器或做其它活动。
由于呼吸肌大部分受损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的训练，可通过做深呼吸，大声唱歌和说话来达到这一目的。
另外，每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间，以减缓骨质疏松的发生和有利于二便排泄。可采用斜床站立，逐渐抬高其角度，至接近90度为止。
每天都应由他人进行被动关节活动（即活动四肢所有关节），以预防四肢及手足关节僵硬，每个关节每次活动10—15次，应为全关节范围活动，每天至少一次。
这类患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差，躯干和下肢完全瘫痪；不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具；日常生活绝大部分需他人帮助。
对患者的训练主要有：增强肱二头肌（屈肘肌）的肌力；学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动；有条件时可使用电动轮椅；学会使用固定于轮椅靠背上的套索进行前倾减压；可把勺子固定于患者手上，练习自己进食；呼吸功能训练、站立训练、关节活动训练同颈4。
这类患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。这类患者能驱动轮椅（平地），可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；学会坐位时用肘关节勾住把手给对侧臀部减压及其它减压和调整坐姿的不同方法；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起；利用万能袖带（需要时套在手上，可插勺、笔、梳子等）可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等。此类患者能达到小部分生活自理，需中等量帮助。
对患者的训练：增强肱二头肌（屈肘）和桡侧伸腕肌（伸腕）的肌力；驱动轮椅的训练；单侧交替地给臀部减压（用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压），每半小时进行一次，每次15秒；利用床脚的绳梯从床上坐起；站立、呼吸、关节活动训练同颈4。
这类患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼吸功能较差。这类患者一般情况下在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移动；能自己进食、穿、脱衣服和做个人卫生（自我导尿）；能独立进行各种转移。此类患者能达到大部分生活自理，需少量帮助。
对患者的训练：上肢残存肌力增强训练；坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时一次，每次15秒；用滑板进行转移；关节活动、呼吸、站立训练同颈4。
这类患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。此类患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅、上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡，独立处理大小便，检查易损伤部位皮肤，能独立使用通讯工具、写字、更衣、能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理，可从事坐位工作，可借助长下肢支具在平行棒内站立。
对患者的训练：加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的；坐位注意练习撑起减压动作；尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力；转移训练仍然必要；由于上肢功能完好，应进行适宜的职业训练。
这类患者上肢完全正常，肋间肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪。此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，能进行一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治疗性步行训练，此种步行虽无实用价值，但给患者能独立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生。下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此应大力开展这项训练。
此类患者除颈8－胸2患者所做的训练之外，应主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，先在双杠内练习站立平衡和行走，然后在杠外练习行走，胸6－胸8练习迈至步，胸9－胸12练习迈越步。
这类患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，身体耐力好，下肢大部分肌肉瘫痪，他们能进行胸3－胸12患者的一切活动，能用长下肢支具或短下肢支具（能固定踝关节）和肘拐或手杖在家中进行功能性步行，即能在家中用长或短下肢支具行走（距离短，速度慢），能上下楼梯，日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍使用轮椅。
对患者的训练：患者练习用四点步态行走，这是一种很稳定的步态；练习从轮椅上独自站起；上下楼梯；身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起，这对借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自主爬起；其他训练同胸3－胸12损伤的患者。
这类患者上肢和躯干完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，腰5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的。
对患者的训练：因这类患者残疾程度相对较轻，康复训练主要以双下肢残存肌力训练为主，可利用沙袋、器械等各种方法来提高肌力；用双拐练习四点步态；用手杖练习行走；早期的训练方法同腰1和腰2损伤的患者。
来源：大医小护，康复汇
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